卢光琇资讯:连续三胎都得了妊娠期糖尿病?胰岛素到底该怎么用?

时间:2021-11-30 09:00 来自: 生殖中心

  同事阿萍意外怀孕了,是第三胎,大家都夸她积极响应国家号召。可阿萍却高兴不起来,原来27周孕检做“糖筛”,其葡糖糖耐量试验(OGTT)显示:空腹6.6mmol/L、1小时血糖12.5mmol/L、2小时血糖9.6mmol/L,被医生告知得了妊娠糖尿病(GDM)。

  阿芬满面愁容的过来找我诉说:“咋又患上了妊娠糖尿病呢?真是怕啥就有啥!”

  原来她是有妊娠糖尿病史和糖尿病家族史(母亲患有糖尿病)的,前两胎就曾患上妊娠糖尿病,顺利生产后,血糖逐渐恢复正常,没想到这次怀孕又得了。

  随着三孩时代的到来,超重/肥胖的高龄孕妇越来越多,妇科门诊发现的GDM也越来越多了,像阿萍这样的情况,要怎么预防和治疗呢?

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  一、“准妈妈”血糖升高,母婴危险大大增加

  妊娠期间出现血糖升高或者糖耐量异常,一般分两种情况:

  - 1 -

  “糖尿病合并妊娠”:是原有糖尿病的基础上合并妊娠,约占糖尿病孕妇的10%~20%,分娩结束后糖尿病仍持续存在。

  - 2 -

  “妊娠期糖尿病”:是指怀孕前血糖正常,妊娠期间才出现的糖耐量异常,占所有孕妇糖尿病的80%~90%,绝大多数患者随着分娩的结束血糖可恢复正常。

  一般我们所说的GDM是指妊娠期出现的糖尿病即“妊娠期糖尿病”。不过不管是“妊娠期糖尿病”还是“糖尿病合并妊娠”,均属于高危妊娠,母婴围产期死亡率明显增加。

  对胎儿:孕妇高血糖会造成胎儿长期处于高血糖状态,刺激胎儿胰岛β细胞增生,产生大量的胰岛素,促进蛋白质和脂肪合成,抑制脂肪分解,胎儿的营养物质就会过度储存,如此容易形成巨大儿(出生时体重≥4千克的新生儿),导致自然分娩时容易出现产伤,也导致剖腹产几率增加及引起早产。

  此外还可能引起新生儿低血糖(离开母体后由于高胰岛素的作用出现低血糖)、高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征及可能会增加后代肥胖、高血压和后代2型糖尿病的风险等。

  对孕妇:

  孕妇糖代谢紊乱;

  自然流产、胎儿畸形、胎儿死亡;

  高血压和先兆子痫;

  剖腹产的几率增加;

  产后糖尿病及再妊娠仍发生妊娠期糖尿病(如上述病例中的阿萍)。

  二、哪些人要警惕GDM?

  GDM的高危因素比较多,包括:

  1.身体肥胖或超重;

  2.高龄孕妇,尤其是35岁以上的高龄孕妇;

  3.有糖尿病家族史,尤其是一级亲属(包括父母和兄弟姐妹)中有糖尿病患者;

  4.多囊卵巢综合征;

  5.孕期的尿常规检查经常出现空腹尿糖阳性;

  6.孕期反复患外阴阴道念珠菌病;

  7.曾出现过不明原因的反复自然流产、胎儿宫内死亡、胎儿畸形等情况;

  8.曾分娩体重大于4公斤的婴儿及有新生儿呼吸窘迫综合症分娩史;

  9.曾患过妊娠糖尿病;

  10.怀孕过程中发现胎儿比实际孕周偏大或者出现羊水过多。

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  三、GDM如何诊断和监测?

  所有的孕妇都需要进行妊娠期糖尿病的筛查即所谓的“糖筛”,何时筛查以危险因素评估来决定。一般来说没有高危因素的孕妇在孕24-28周筛查为宜,但对于GDM高危人群建议在首次产检时就进行筛查。

  世界卫生组织和国际糖尿病联盟及怀孕研究组建议,采用75克葡萄糖口服进行葡萄糖耐量试验来筛查GDM。方法如下:

  空腹8~14小时,服用75克葡萄糖+300毫升温开水,5分钟内喝完,采集空腹、服糖水后1小时及2小时的静脉血进行血糖的测量。

  正常标准:空腹≤5.1 mmol/L、服糖水后1小时≤10.0 mmol/L、服糖水后2小时≤8.5 mmol/L。参考空腹血糖和服糖水后2小时血糖正常标准,如超出则为GDM。

  确诊后,GDM血糖监测非常重要,对于指导饮食、运动和用药均有指导作用。每周固定某一天进行血糖自我监测,建议测六次血糖,早、中、晚三餐前10分钟和餐后2小时,必要时监测凌晨血糖,餐前监测血糖有助于检出低血糖,餐后监测血糖有利于检出高血糖。凌晨血糖有助于发现“苏木吉反应”和“黎明现象”。

  妊娠期血糖的控制目标如下:餐前血糖3.3-5.3mmol/L;餐后1小时血糖≤7.8mmol/L;餐后2小时血糖≤6.7mmol/L;糖化血红蛋白小于5.5%。

  四、GDM如何治疗?

  妊娠糖尿病一旦确诊,首选生活方式干预,大多数(约80%~90%)患者通过饮食治疗配合适当运动,血糖即可控制良好。如果一周后患者血糖控制仍不达标;或者控制饮食后出现饥饿性酮症,增加热量摄入后血糖又超标;或者出现糖尿病急性并发症,如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖显著升高者,则必须采用药物治疗。

  由于口服降糖药对胎儿的安全性尚未得到充分、全面的验证,因此,GDM患者原则上忌用口服降糖药治疗,而胰岛素不仅降糖作用可靠,而且是大分子蛋白,不会通过胎盘,对胎儿没有任何不良影响,故被认为是治疗妊娠期糖尿病的最佳药物选择。

  妊娠期间使用胰岛素,以选择人胰岛素或胰岛素类似物为宜,常用制剂包括超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素及预混胰岛素。具体治疗可参考以下方案:

  - 1 -

  基础胰岛素治疗:睡前(22:00点左右)皮下注射中效(NPH)或长效胰岛素,能够有效地补充基础胰岛素水平之不足,降低空腹血糖。适用于单纯空腹血糖升高的孕妇。

  - 2 -

  餐前短效胰岛素治疗:在三餐前皮下注射短效或速效胰岛素类似物,可有效控制餐后高血糖。适用于空腹血糖正常,餐后血糖升高的孕妇。

  - 3 -

  胰岛素强化治疗:即三餐前皮下注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物、睡前注射中效或长效胰岛素类似物,适用于内生胰岛功能较差、血糖波动较大的患者。本方案模拟生理性胰岛素分泌模式,血糖控制较佳,但注射次数较多,增减了患者痛苦。

  - 4 -

  预混胰岛素(或预混胰岛素类似物)治疗:早、晚餐前注射,适用于餐前和餐后血糖均高的患者,虽然减少了注射次数,但对午餐后血糖控制欠佳。

  - 5 -

  持续皮下胰岛素输注(即胰岛素泵治疗):这是当今最符合生理性胰岛素分泌的给药模式,血糖控制效果最好。适用于:

  妊娠期糖尿病患者采用简单胰岛素治疗方案控制不佳者;

  妊娠期糖尿病急性并发症(如DKA)的抢救期间;

  妊娠期糖尿病围手术期。

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  五、GDM患者怎样选择分娩时机和分娩方式?

  - 1 -

  分娩时机:血糖控制良好,孕晚期无合并症,胎儿宫内状况良好,应等待至妊娠38~39周终止妊娠。

  血糖控制不满意,伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫,评估胎儿状态后及时终止妊娠。

  - 2 -

  分娩方式:一般情况下选择自然分娩即可。妊娠糖尿病本身不是剖宫产指征,但如果有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者,应行剖宫产。伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎及死产史的孕妇,可放宽剖宫产指征。

  GDM的孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群,推荐所有妊娠糖尿病患者分娩后6~12周行OGTT进行产后筛查。妊娠时并发妊娠糖尿病而产后筛查结果正常的妇女,至少每3年到糖尿病门诊进行复查1次。

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